Dentro del III Foro de debate. El I Simposio Nacional de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses

La responsabilidad de los profesionales en las urgencias psiquiátricas.
José Godino Izquierdo
Magistrado. Presidente de la Sección Primera. Audiencia Provincial de Málaga.

Las urgencias psiquiátricas constituyen el 5 % de las urgencias generales, de ellas un tercio aproximadamente requieren ingreso hospitalario. En los hombres predominan los cuadros relacionados con el abuso/dependencia de sustancias; en las mujeres son más frecuentes los trastornos del espectro depresivo y ansioso. Por último, los datos estadísticos confirman que el perfil básico de la urgencia psiquiátrica se compone mayoritariamente de adultos jóvenes, solteros/as y de clases bajas.

1.- Actitud para minimizar riesgos legales en las urgencias psiquiátricas.

Para reducir los riesgos de sufrir un conflicto legal en el abordaje de una urgencia psiquiátrica es esencial realizar en primer término un concienzudo trabajo de exploración y valoración general, con el objeto de detectar y tratar a la existencia de:

a)    Conductas autoagresivasà riesgo vital

b)   Conductas heteroagresivasà peligro para terceros

Esta valoración inicial es muy importante de cara a evitar demandas por responsabilidad, ya que la actuación médica debe ser siempre proporcional y ponderada a la patología del enfermo. Una actuación inicial sin el debido y adecuado análisis puede llevar a la precipitación, a la asunción de riesgos innecesarios, y en definitiva, a una posible conducta alejada de lo que podríamos llamar la buena praxis. Tan problemático será un exceso en la adopción de medidas restrictivas de libertad o coactivas, como la inhibición por parte del médico, dejando al enfermo actuar a su aire. La toma de decisiones, aunque debe realizarse “deprisa”, nunca debe hacerse “con prisas”, dejando claro que laautoprotección es prioritaria y que la legislación no exige en ningún caso actuar de forma audaz, sino adecuada al tipo de paciente concreto y siempre con equilibrio, seguridad y mesura.

En un segundo tiempo, y una vez controlada la alarmante (y a veces llamativa) situación inicial, se tendrá que efectuarse una evaluación más detenida y sosegada del paciente, en la que hay que dar prioridad a los siguientes aspectos:

·      Información objetiva que facilite o complementen el diagnostico.

·      Antecedentes personales/familiares.

·      Exploración somática (necesaria siempre y causa de responsabilidad por impericia).

·      Exploración psicopatológica minuciosa.

Ante toda urgencia psiquiátrica, deberá practicarse siempre un descarte respecto de otras alteraciones confundibles con entidades psicopatológicas y por tanto derivar en responsabilidad. Entre los procesos médicos que mas fácilmente se prestan a confusión podemos señalar las siguientes a modo de mero ejemplo: alteraciones tiroideas, hipoglucemia, cetoacidosis diabética, accidentes cerebro vasculares, traumatismos craneoencefálicos, Insuficiencia hepática, trastornos hidroelectrolíticos, VIH, intoxicaciones medicamentosas (teofilina, Levodopa, corticoides, anticolinérgicos).

Pr último y como pauta general es aconsejable en toda urgencia ser generosos con el “ingreso en observación”, aunque sea de algunas horas no sólo para valorar el caso, sino también para reafirmar una buena praxis.

2.- Síndromes psiquiátricos urgentes posibles causantes de problemas legales

2.1.- Agitación psicomotora

Ante una agitación lo primero será identificar la etiología (Orgánica, Psicótica, o Neurótica). Es necesario evitar el tumulto, pero no quedarse solo (daño propio o al personal auxiliar). Posteriormente se pondrá en marcha el protocolo que cada centro deberá tener escrito para las agitaciones (excitación e inquietud), aspecto importante para evitar responsabilidad y que en líneas generales consistirá en conseguir una sedación y contención física[1].

La actuación médica debe ajustarse siempre, reiteramos, a los criterios de proporcionalidad, necesidad y legalidad (respaldada por el juzgado siempre que sea excepcional por su duración en el tiempo o por el tipo de medidas que se van a adoptar). En los casos de contención física y/o química la legislación actual no obliga  a solicitar una autorización específica para realizarse, no obstante nuestra recomendación es informar al juzgado que autoriza el internamiento, sobre todo si la medida se prolonga en el tiempo.

En el caso de que estemos ante un menor de edad, los padres deben prestar su consentimiento para la actuación médica si este tiene menos de 16 años. El ingreso se debe hacer en unidades específicas y adecuadas, previa autorización judicial aunque los padres hayan autorizado dicho internamiento. Si es menor de edad pero mayor de 16 años, los padres deben ser informados y su opinión tenida en cuenta  en la toma de decisiones[2]

2.2.- Conducta suicida

El suicidio es una conducta difícilmente evitable, pero si previsible, aspecto este de gran relevancia legal. Por lo tanto hay que extremar el calculo de riesgo y las posibilidades de que se lleve a cabo. Para ello hay que ser prudentes al máximo y no menospreciar en ningún caso de la posibilidad de que se lleve a efecto. Desde la óptica legal conviene tener en cuenta los siguientes datos epidemiológicos que pueden tener importancia en la valoración de la previsibilidad del suicidio:

·       La tasa de suicidio es de 5-9/100.000 hbts./año. (1000 suicidios diarios en el mundo).

·       Por cada mujer que se suicida lo hacen 3 hombres.

·       Por cada suicidio consumado hay 10 intentos.

·       Un 15 % de los depresivos acaban con un suicidio.

·       Hablar con el paciente sobre el suicidio no aumenta el riesgo.

·       El 40 % de los suicidas consultaron previamente.

·       Es la segunda causa de muerte en la adolescencia.

·       El intento de suicidio supone el 20 % de las urgencias psiquiátricas.

Desde la óptica forense el perfil de un sujeto suicida podría ajustarse a los siguientes criterios:

 

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Existencia de trastorno psiquiátrico.

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Historia de intentos de suicidio y amenazas autolíticas.

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Edad (El suicidio aumenta con la edad).

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Sexo (tres veces mas en hombres y los intentan tres veces mas las mujeres).

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Estado Civil (los que menos conductas autolíticas realizan son los casados).

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Factores Estresantes:

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Pérdida afectivas recientes

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Desempleo

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Enfermedad crónica previa

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Profesiones (Policías, músicos, abogados y médicos).

           
A modo de síntesis ante toda actitud presuntamente autolítica es recomendable desde la perspectiva legal seguir la siguientes pautas:

1.     Entrevista clínica dejando escrito todos los datos relevantes (invirtiendo tiempo suficiente y a ser posible en presencia de personal auxiliar que pueda actuar como testigo) en la que se debe valorar esencialmente:

  • Intencionalidad Suicida.
  • Plan autolítico.
  • Apoyos familiares.

 

2.     Ante la mas mínima duda, proceder al ingreso.

3.     Sedación/ contención química (e incluso contención física).

4.     Vigilancia estricta de la conducta (anotarlo en la hoja de evolución).

5.     Implicación e información detallada a la familia (anotarlo en la historia).

2.3.- El paciente con ansiedad

Como en toda situación urgente, para evitar ser imputados de impericia o negligencia es necesario indagar acerca de la etiología de la enfermedad. En este caso la ansiedad puede ser una reacción ante problemas vitales; también puede ser secundaria a una enfermedad médica (no descuidar nunca este aspecto) o bien reactiva ante la ingesta de medicamentos capaces de inducir cuadros de angustia agudos, y por supuesto puede tratarse también y por último una alteración psiquiátrica estricto senso codificada dentro del epígrafe correspondiente y subdividida en varias entidades (fobias, pánico, agorafobia, estrés, etc.).

Los problemas legales en los cuadros ansiosos surgen sobre todo por impericia y confusión en la etiología cuando en la ansiedad hay una base no psiquiátrica y fruto de una falta de práctica de pruebas y diagnóstico diferencial, surge un daño posterior que, desde una perspectiva ex ante, podría haberse eludido o aminorado si se hubiera seguido los protocolos clínicos.

2.4.- El síndrome psicótico

La etiopatogenia de las psicosis es muy variada. Entre las entidades que producen frecuentemente implicaciones legales están: Esquizofrenia, psicosis inducidas por tóxicos, depresión psicótica y paranoia.

Con las psicosis singularmente, los problemas legales surgen por varios motivos. Por un lado por la preceptiva aplicación involuntaria del tratamiento médico-farmacológico, cuando no por el ingreso involuntario urgente. También por los niveles de información que se pueden dar a la familia sin quebrantar el secreto. Además el psicótico, como todo sujeto que ingresa en un servicio de agudos, tiene derecho de asistencia letrada si así lo solicita, por ello deberemos adecuar nuestra actuación a la norma de forma escrupulosa y notificar ya sea al colegios de abogados para que designe asistencia letrada de oficio en caso de ausencia de recursos, o bien llamar al abogado que designe el propio enfermo si puede asumir sus honorarios.

En este tipo de urgencia como en cualquier otro lo prioritario es proporcionar la asistencia médica mas eficaz para evitar riesgos graves en la salud de la persona. Legalmente se puede actuar sin consentimiento, tal y como expresa la Ley 41/2002, si estamos en una situación de riesgo grave y hay una “incapacidad de hecho”, debiendo informar siempre a la familia. Si hay discrepancias en la pauta a seguir entre familia y personal sanitario, hay que informar al Ministerio Fiscal y/o a la Autoridad Judicial, para que sean aquellos los que, a través de los cauces procesales oportunos, desarrollen las actuaciones conducentes a un pronunciamiento sobre el conflicto de intereses, ponderando efectivamente los derechos y garantías del paciente.

2.5.- Trastornos afectivos

Dentro de este epígrafe nos encontramos de una manera muy esquemática con dos grandes grupos patológicos causantes de conflictos legales. En primer lugar esta la depresión en sus muy diversas modalidades e intensidades, que  puede generar problemas medico legales por las tentativas de suicidio, cuando no por otras figuras de mayor intensidad, como obviamente son el suicidio consumado, el llamado homicidio por compasión (frente a terceros) y por supuesto, como en todas las alteraciones mentales, por los problemas de pericia en el manejo psicofarmacológico necesario para su tratamiento.

En segundo lugar y también dentro de los trastornos afectivos tenemos la manía en sus diversos subtipos, que con gran frecuencia es el foco de problemas legales por la agresividad y daños a terceros que el enfermo maniaco puede causar, asi como por sus conductas de prodigalidad dando lugar a delitos de corte patrimonial (estafa, e.g.).

2.6.- Abuso dependencia de sustancias

La delictogénesis asociada al consumo de sustancias esta ampliamente acreditada  en nuestro país asi como en los de nuestro entorno socio-cultural. En este sentido se estima que entorno al 75 % de los reclusos en España lo están por delitos que directa o indirectamente guardan relación con el trafico de sustancias, asociado al consumo abuso/dependencia de las mismas. La simbiosis drogas y delito se produce a varios niveles. En primer lugar, por cuadros de agresividad y desinhibición derivados de los efectos que ciertas intoxicaciones producen y que, según la sustancia de que se trate, gozarán de mayor o menor entidad. También pueden protagonizarse conductas de carácter delictivo en el marco de un síndrome de abstinencia, ya que el sujeto puede presentar trastornos conductuales para obtener la sustancia de la que es adicto (trafico de sustancias, robos y hurtos). A mayor abundamiento es importante en el estudio y valoración jurídico-penal de las adicciones considerar la posibilidad de que sean consideradas como atenuante de la responsabilidad penal, o incluso de forma eximente de la misma (Art. 21.1, 21.2, 21.7 y 20.2  del C.P., esencialmente).

En todos los casos en los que encontremos una situación médica en la que se pueda considerar la presencia o influencia de sustancias tóxicas, será decisivo contar, si es posible, con datos objetivos que indiquen la cantidad y tipo de sustancia que se encuentra en el organismo. Así pues, siendo la determinación de tóxicos un elemento esencial, ésta debe ser obtenida de forma lícita, contando con la voluntariedad no viciada del sujeto, y dentro de las mayores garantías legales, tanto en la extracción como en la eventual cadena de custodia de la misma. Así mismo, es una obligación de la Autoridad Judicial, en caso de que el paciente que estemos tratando esté inmerso en un procedimiento por el cual haya de guardarse una especial diligencia o forma de proceder, poner en conocimiento del responsable del centro y de los médicos tal circunstancia, y los requisitos y actuaciones que específicamente se requieren por parte del órgano judicial (vgr. especial custodia de la sangre de un paciente). Ello siempre en la idea de evitar que las actuaciones médicas ordinarias y generalmente válidas puedan deteriorar o limitar involuntariamente unas diligencias de investigación.